Fòmilè pou Pote Plent pou Diskriminasyon

Tanpri, ekri enfòmasyon yo mande la yo,pou ede nou travay sou plent ou pote a. Ou ka jwenn fòmilè sa a nan lòt fòma, ak nan plizyè lang. Si ou bezwen li nan lòt fòma oubyen lòt lang, oubyen si ou vle mande lòt kalite asistans pou reponn kesyon nan fòmilè sa a, tanpri fè nou konnen.

 

Non ou:                                                                                                                 

Adrès:                                                                                                                   

Nimewo telefòn: (Lakay ou) _______  (Nan Travay ou) ______ (Tel. Selilè)                           

Adrès elektwonnik:                                                                                               

 

Tanpri, ekri pi ba la a pou ki kalite diskriminasyon w ap pote plent:

Kategori ki pwoteje dapre Tit 6 nan Lwa sou Dwa Sivik  1964 la:

Ras    Koulè Nasyonnalite (oubyen moun ki pa konn pale angle byen)

Lòt kategori ki pwoteje dapre lwa/òdonnans Eta a oswa gouvènman federal la:

Andikap Laj Gason oubyen FiOryantasyon seksyèl  Relijyon Zansèt

Gason ak Fanm Gwoup Etnik Idantite gason oswa fanm  Deklarasyon idantite Gason oswa Fanm  Kwayans Kondisyon Veteran  Antesedan

 

Ki moun ou vle di ki viktim diskriminasyon an?

Oumenm    Yon Lòt Moun    Yon Gwoup Moun

 

Di non moun ak/oswa òganizasyon ou kwè ki fè diskriminasyon an:

_____________________________________________________________________

 

Èske ou dakò pou moun k ap mennen ankèt la bay lòt moun ki fè pati nan ka a, non ou ak lòt enfòmasyon pèsonnèl sou ou, si sa kapab ede nan ankèt sou plent ou fè a, oswa rezoud pwoblèm lan?

Wi Non

 

Tanpri, esplike plent ou vle fè a. Ou dwe mete detay ki gen presizyon, tankou non moun, dat, lè, temwen, ak nenpòt lòt enfòmasyon ki ka ede nou nan ankèt sou sa ou rapòte a. Tanpri, mete tout lòt dokimantasyon ki anrapò avèk plent lan. Ou mèt ajoute lòt paj, si ou bezwen plis plas pou esplike plent lan.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Èske ou pote menm plent lan devan okenn lòt ajans (Federal, Eta, Lokal)?

Wi Non

Si ou reponn Wi, ekri non lòt ajans lan: ________________________________

 

Èske ou louvri yon aksyon devan lajistis pou plent sa a?

Wi Non

Si ou reponn Wi, voye yon kopi dokiman sou aksyon devan la jistis la.

 

Siyati: ____________________________________ Dat:___________________

 


Voye pa lapòs nan adrès sa a:

 

 

 

Voye nan adrès elektwonnik sa a:

Title VI Specialist, Boston Region Metropolitan Planning Organization, 10 Park Plaza, Suite 2150, Boston, MA 20116

eharvey@ctps.org

OUBYEN

Title VI Coordinator, MassDOT Office of Diversity and Civil Rights, Suite 3800, 10 Park Plaza, Boston, MA 02116

MassDOT.CivilRights@state.ma.us